L’articolazione del ginocchio, sia da un punto di vista biomeccanico che funzionale è in sé piuttosto complessa. La sua posizione intermedia nel contesto anatomico dell’arto inferiore richiede una stabilità ottimale, in modo tale da poter agevolmente trasmettere le cospicue sollecitazioni funzionali provenienti a monte dell’articolazione dell’anca, ma anche una soddisfacente mobilità consona alla nostra deambulazione (Seebacher e coll., 1982; Muller e coll. 1983).
È costituita da diverse articolazioni e legamenti che le garantiscono una discreta stabilità. I capi ossei che costituiscono l’articolazione sono: la parte distale del femore, la tibia prossimale e la rotula. È circondata da numerosi muscoli che ne garantiscono la resistenza.
Tra i legamenti troviamo il legamento crociato anteriore (LCA). Esso ha origine dalla zona prespinale del tratto tibiale e raggiunge, con tragitto obliquo diretto verso l’alto, la zona più alta la zona e posteriore della faccia mediale e del condilo laterale del femore.
Da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci:
- Fascio anteriore – mediale che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il LCP. Il fascio anteriore – mediale, a ginocchio flesso, sopporterebbe la maggior parte del carico sui tre piani spaziali.
- Fascio postero-laterale, di dimensioni, minori, che risulta quasi completamente coperto dal fascio anteriore – mediale.
Il movimento tra tibia e femore è una combinazione di rotolamento e scivolamento e risulta essere un meccanismo piuttosto complesso che viene realizzato grazie alla presenza del LCA e del LCP (legamento crociato posteriore). Durante la flessione del ginocchio è il LCA che determina il passaggio dal meccanismo di rotolamento a quello di scivolamento, mentre nella fase di estensione è il LCP che determina la cinematica inversa, in particolare il LCA si oppone alle eccessive traslazioni anteriori della tibia e dalle trazioni posteriori del femore sulla tibia (quando quest’ultima risulta fissa) mentre il LCP contiene le eccessive traslazioni posteriori della tibia rispetto al femore (Kapandiìji, 1983).
Eziologia dei traumi LCA
Gli sport maggiormente a rischio nella lesione LCA sono lo sci, il basket, il football ed il calcio (Noyes e coll., 1980). Nel calcio, ad esempio, le distorsioni del ginocchio con interessamento dei legamenti sono passate dal 3% dal del 1982 al 29% del 1993 (Warme e coll., 1995).
I meccanismi che risultano come frequenza maggiormente associati a lesione totale o parziale del lca sono:
- l’extra rotazione in valgo
- la flessione del ginocchio associata ad interrogazione
- l’iperestensione associata all’intrarotazione
In questi casi il legamento può cedere istantaneamente, in meno di due centesimi di secondo circa, e quindi di fatto è impossibile per l’atleta effettuare una risposta muscolare correttiva di tipo volontario che richiederebbe tempi maggiori di 200 millisecondi e questo è un punto focale nel processo di riatletizzazione (Carpenter e coll., 1997). Al momento della lesione sono normalmente legate sensazioni specifiche dell’atleta, spesso una sensazione di “schiocco” o di rottura all’interno dell’articolazione del ginocchio, associata ad un cedimento e ad una difficoltà di deambulazione.
Moltissime lesioni del LCA nel calcio sono fortemente correlate a terreni molto asciutti (Orchard e coll., 2001). In una percentuale molto bassa dei casi è anche possibile, dopo un certo periodo lesivo, tornare all’attività sportiva durante la quale l’atleta avverte una continua sensazione di instabilità articolare. La diagnosi del danno legamentoso avviene essenzialmente attraverso due tipi di indagine: la valutazione clinica e l’indagine strumentale.
Nella valutazione clinica l’operatore cerca di stabilire l’entità della lassità legamentose sia in senso antero-posteriore, attraverso il test del cassetto anteriore, sia in senso rotatorio, grazie al jerk test ed il pivot shift test. La conferma della lesione LCA avviene solitamente grazie all’analisi strumentale che si basa soprattutto sulla RM (Chylarecki e coll., 1996).
Riatletizzazione
La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) rappresenta uno degli infortuni più frequenti a carico del ginocchio. La funzione di questo legamento è molto importante per la mobilità delle articolazioni e garantisce la stabilità ed il controllo del ginocchio durante i movimenti di flessione, tensione, e rotazione. Impedisce, inoltre, un trasferimento in avanti troppo brusco della tibia, ma anche una tensione eccessiva del ginocchio durante i contatti al suolo. Gli sport con la palla e quelli invernali sono discipline che comportano il maggior rischio di lesioni di questo legamento (Borino U e Di Coscio S. 2013).
La rottura del LCA , a cui consegue una sua ricostruzione chirurgica, comporta: perdita di escursione articolare, diminuzione di percezione del corpo nello spazio, ipotonotrofia della muscolatura della coscia in toto.
L’ipotonotrofia muscolare coinvolge sia la muscolatura flessoria che quella estensoria, anche se la sofferenza muscolare a carico degli estensori appare notevolmente maggiore. La lesione associata del menisco interno sembra aggravare il deficit funzionale dinamico in flessione, mentre le lesioni a carico del menisco esterno aggraverebbero il quadro funzionale dinamico estensorio (Poty e coll., 1985). Il trauma del LCA può essere associato anche ad altre lesioni a carico dei legamenti collaterali (soprattutto quello mediale) oppure a carico del LCP. La perdita di tono muscolare è soprattutto a carico del quadricipite ed in particolar modo del vasto mediale obliquo (VMO). In qualsiasi caso il percorso riabilitativo comporta 180 giorni di lavoro (Bisciotti, 1999). Dal momento che il muscolo soggetto alla maggior ipofunzionalità è il VMO, il ritorno a normali livellIi di forza degli estensori della gamba in toto non è una garanzia di piena ripresa funzionale. Infatti molte volte l’ipotonia del VMO viene completamente, o in parte, compensata dal vasto laterale, a ciò consegue un arto apparentemente funzionale ma fondamentalmente instabile; in questi casi il rischio di recidive è particolarmente alto, soprattutto nei 12 mesi susseguenti all’incidente (Ochard e coll., 2001). Si può quindi cercare di prevenire la possibilità di incorrere in un nuovo evento lesivo effettuando per un periodo di 6 mesi un minimo di 2 sedute settimanali di potenziamento specifico a carico del VMO. Esistono diverse tecniche chirurgiche di ricostruzione LCA che vede l’utilizzo del tendine rotuleo, del tendine semitendinoso e/o del gracile, oppure un lembo di fascia lata. Negli ultimi anni si è tentato, da un punto di vista chirurgico, di effettuare una ricostruzione il più attinente possibile alla natura biomeccanica del ginocchio (Mangine e Noyes, 1999).
I protocolli rieducativi proposti dopo la ricostruzione, con l’una o l’altra tecnica, sono vari e diversi, ma non esiste unanime consenso in merito a quello ottimale. In ogni caso, tutte le più attuali proposti proposte suggeriscono la mobilizzazione precoce e gli esercizi in acqua, che, oltre a limitare le importanti atrofie muscolari e rischi di rigidità articolare, riducono l’insorgenza delle complicazioni, migliorando il processo riparativo (Cocchetti e coll., 2005).
Il percorso rieducativo in acqua prevede il raggiungimento dei seguenti obiettivi:
- sostegno psicologico
- recupero della normale escursione articolare (flesso-estensione del ginocchio)
- recupero della corretta deambulazione, coordinazione e propriocettività
- recupero della forza, resistenza e delle sensibilità muscolare
- recupero dei gesti atletici e tecnici e ritorno all’attività sportiva
Prima fase di rieducazione (da 15 ai 30 giorni circa)
Obiettivi:
- recupero dell’articolarità
- miglioramento del tono e del controllo neuromuscolare
- recupero della corretta deambulazione
- recupero propriocettivo con esercizi di 1° livello di difficoltà
- riduzione del versamento articolare e miglioramento vascolare
Seconda fase di rieducazione (da 30 a 50 giorni circa):
Obiettivi:
- raggiungimento e stabilizzazione della completa particolarità del ginocchio
- miglioramento del controllo motorio e delle sensibilità propriocettive
- miglioramento della forza base e di quella resistente
Terza fase di rieducazione (dopo il 50° giorno):
Obiettivi:
- potenziamento muscolare con progressivo aumento dei carichi
- aumento della propriocettiva dinamica
In questa fase l’introduzione delle attività impegnative tra cui la riproduzione dei gesti tecnici con stacchi e atterraggi sull’arto operato dipenderà dalla buona riuscita del lavoro effettuato nelle prime due fasi.
Dopo il lavoro in acqua, si passa in palestra, non prima però di aver chiarito un punto importante nella riabilitazione del LCA, costituito dall’utilizzo di esercizi in catena cinetica chiusa (CKC) o aperta (OCK) per la tonificazione del quadricipite femorale. Gli esercizi in CKC risultano meno dannosi per l’articolazione del ginocchio rispetto a quelli effettuati in OKC. Le principali motivazioni presentate da diversi autori sono:
- Durante gli esercizi di tonificazione del quadricipite effettuate in CKC si verifica un simultaneo coinvolgimento degli ischiocrurali: quest’azione limita lo scivolamento anteriore della tibia proteggendo il neo legamento da eccessive tensioni
- le forze di tipo compressivo, che si instaurano a livello articolare durante gli esercizi in CKC, forniscono maggiore stabilità all’articolazione del ginocchio
- gli esercizi in CKC genererebbero minore sollecitazione a carico dell’articolazione femoro-rotulea
- la meccanica esecutiva e l’attivazione neuromuscolare, tipica degli esercizi in CKC, risulterebbe maggiormente sovrapponibile alla meccanica sia dei gesti sportivi specifici che delle normali attività quotidiane (Aglietti,2006).
Il lavoro dinamico in OKC degli ischiocrurali può essere inserito a partire dal 30° giorno, ovviamente con molta precauzione e previo l’utilizzo di carichi molto ridotti (Beynnon e coll., 2005). Per quello che riguarda il lavoro a carico della muscolatura dei glutei occorre inizialmente escludere il coinvolgimento del grande gluteo. Quest’ultimo infatti sollecita gli ischiocrurali ed una sua contrazione di eccessiva entità può essere causa di incidente. In un primo periodo quindi ci si dovrà limitare alla sola sollecitazione del medio gluteo, effettuata dalla posizione di decubito laterale. Il lavoro su bicicletta ergometrica, con resistenza minima, può essere intrapreso a partire dal 25-30° giorno post operatorio. Dal momento che l’aumento della velocità di pedalata riduce l’impegno meccanico le RPM ideali sono circa di novanta. È altresì importante ricordare che il movimento di pedalata, correttamente eseguito, non costituisce comunque un pericolo per l’integrità della legamentoplastica. Il lavoro effettuato alla presta orizzontale può essere intrapreso a partire da circa il 30º giorno post-operatorio.
La progressione di lavoro deve cominciare con un carico molto modesto (max 15 kg) e rispettare i seguenti:
- 1° giorno: R.O.M. 0-30°
- 2° giorno: R.O.M. 30-60°
- 3° giorno: R.O.M. 0-90°
- 4° giorno: se il paziente non lamenta alcuna sintomatologia algica e l’articolazione si presenta fresca ed asciutta si ripropone la stessa scaletta di progressione per ciò che riguarda il R.O.M. aumentando leggermente il carico e così avviene nei giorni successivi.
- Al 75-85° giorno post operatorio il paziente dovrebbe essere in grado di sollevare la metà del suo peso corporeo (Beynnon B.D, Johnson R.J, Abate J.A, Fleming B.C., Nichols C.E. Treatment).
Il lavoro in OCK a carico del quadricipite è formalmente vietato prima del 90° giorno post operazione e deve assolutamente essere inizialmente impostato con una resistenza prossimale. L’algodistrofia costituisce la complicazione peggiore in ambito rieducativo. La sua frequenza è tanto maggiore quanto più precoce sia stato l’intervento dopo la rottura della LCA. Tutte le gonalgie a recrudescenza notturna, non sensibile ai FANS, dovrebbero essere considerate alla stregua di un’algodistrofia e trattate come tali (Puig e coll. 2005). Alcuni movimenti quotidiani, che comportano una flessione attiva del ginocchio o un’estensione attiva dell’anca, sono potenzialmente a rischio. Rientrano ad esempio, in quest’ambito, il levarsi le scarpe, l’alzarsi bruscamente da una sedia, oppure raccogliere un oggetto da terra. Tutti questi gesti dovranno essere realizzati con estrema attenzione da parte del paziente (Noyes F.R., Grood E., Stowers S.).
Conclusioni
La rottura del LCA, a cui consegue una sua ricostruzione chirurgica, comporta: perdita di escursione articolare, diminuzione di percezione del corpo nello spazio, ipotonotrofia della muscolatura della coscia in toto. L’ipotrofia muscolare coinvolge sia la muscolatura flessoria che quella estensoria, anche se la sofferenza muscolare a carico degli estensori appare notevolmente maggiore. La perdita di tono muscolare è soprattutto a carico del quadricipite ed in particolar modo del vasto mediale obliquo (VMO). Nel caso in cui l’atleta sia stato sottoposto ad una tecnica ricostruttiva l’attività sportiva può essere di norma ripresa gradualmente dopo un idoneo programma riabilitativo della durata di circa 6 mesi, rispettando comunque e sempre i tempi biologici e fisiologici del paziente.
Bibliografia
Seebacher e coll., 1982; Muller e coll. 1983
Kapandiìji, 1983
Noyes e coll., 1980
Warme e coll., 1995
Carpenter e coll., 1997
Orchard e coll., 2001
Chylarecki e coll., 1996
Borino U e Di Coscio S. 2013
Poty e coll., 1985
Bisciotti, 1999
Ochard e coll., 2001
Mangine e Noyes, 1999
Cocchetti e coll., 2005
Aglietti,2006
Beynnon e coll., 2005
Beynnon B.D, Johnson R.J, Abate J.A, Fleming B.C., Nichols C.E. Treatment
Puig e coll. 2005
Noyes F.R., Grood E., Stowers S.
